疼痛時指示

疼痛時指示

受け持ち患者さんへの指示簿指示などで

 

「疼痛時の指示」についてまとめます。

 

鎮痛剤として一般的な患者さんの指示で使われやすいのは
NSAIDsとアセトアミノフェンです。

 

まずはこれらの使い分けを、知っておきましょう。

 

 

 

 

NSAIDsとアセトアミノフェンの鎮痛作用について

 

アセトアミノフェンは、以前は400mgまでしか使用できませんでしたが
2010年から、1000mg/回まで投与できるようになりました。

 

もともと、海外では1000mgまで使用は可能で、
その容量で使用すると、NSAIDsと比較し

 

      アセトアミノフェン   NSAIDs
鎮痛効果   8          10

 

ほどの鎮痛効果があるとされています。

 

 

ただ、昔から400mgで使用している先生の感触としては、アセトアミノフェンは弱いかな、という印象が根強くあり、
アセトアミノフェンは使用されないことが多いです。

 

 

ですが、用量を増やせば鎮痛薬としての効果も十分あるため
痛みに効かないからNSAIDsというイメージはあまりオススメしません。

 

むしろ、副作用が少ないため、一般的にはまずアセトアミノフェンから使用を開始すると、安全な診療ができます。

 

 

 

NSAIDsの副作用

 

疼痛時指示
(がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインより引用)

 

NSAIDsは、副作用も多い薬剤です。

 

 

痛みがコントロールできない患者さんであれば
得られる利益>副作用 という状況として
NSAIDsの使用は、当然妥当な選択です。

 

 

しかし、アセトアミノフェンでコントロールできる痛みであれば、
NSAIDsの方が副作用が問題になることが多いです。

 

 

 

 

 

アセトアミノフェンの副作用

 

アセトアミノフェンに副作用が全くないかというとそうではなく、
特に高容量では肝機能障害に注意が必要です。
肝障害のある患者さんや、飲酒家などでは、投与に注意が必要な場合があります。

 

 

 

NSAIDsを使いにくい患者さん

 

まずは、腎機能障害の患者さんです。
急性腎機能障害の2〜3割は、薬剤性の腎機能障害という報告もあります。
(Drugs cause approximately 20 percent of community-and hospital-acquired episodes of acute renal failure)
http://www.aafp.org/afp/2008/0915/p743.htmlより

 

NSAIDsは、色々な機序で腎機能障害を生じますが
その1つに血行動態による影響があります。
・脱水
・心不全
・敗血症
・基礎となる腎障害
のある患者さんでは、、腎臓への血流維持のために、プロスタグランジン合成が亢進しているのですが
NSAIDsによりこの合成を抑えられてしまうため、腎臓への血流が低下し、腎機能障害が発生します。

 

 

 

また、心疾患・心血管リスクのある患者さんでも要注意です。
Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials 
(http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60900-9/abstract)
Lancetでのメタ・アナリシスですが、心血管リスク・心不全リスクは注意すべきものです。
Coxibとは、コキシブ系と言われ、日本ではセレコキシブ(セレコックスR)です。

 

 

また、消化管出血などのリスクがあります。
高齢者の患者さんなどで、発熱時にNSAIDsを使用すると、血圧低下を起こす方も時々居ます(アナフィラキシーとは異なる機序で)。

 

 

 

使用する際は、それらの点を注意する必要があります。

 

 

 

 

NSAIDsの優れているタイミング

 

では、NSAIDsの方が優れているタイミングはどこか、というと

 

炎症を伴う疼痛の際
です。

 

炎症とは、
見て赤いか、腫れているか
触って暑いか、押して痛いか
という4つの兆候(発赤・腫脹・熱感・疼痛)を持った熱のことです。

 

 

アセトアミノフェンとNSAIDsの違いに
疼痛時指示
抗炎症作用があります。

 

痛風や偽通風・リウマチの急性期などには、NSAIDsの方>>アセトアミノフェンで、
NSAIDsの方が良い適応です。

 

 

 

炎症のない疼痛時の指示としては、アセトアミノフェンの方が安全なことが多いため
NSAIDsが果たして必要か、十分に検討しましょう。